Skip directly to content

Psichosocialiniai rizikos veiksniai ir širdies ligos: kaip padėti pacientui?

Straipsnis publikuotas žurnale „Internistas“. 2018 m. Nr. 2 (179)

Kardiologai jau seniai kalba apie emocijų, įtampos įtaką širdies ir kraujagyslių sistemai. Be dažniausiai įvardijamų pagrindinių širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) rizikos veiksnių – didelio arterinio kraujo spaudimo, padidėjusios lipidų koncentracijos kraujyje, rūkymo, nutukimo, nejudrumo, vis daugiau kalbama apie neigiamą įtampos ir nerimo poveikį ŠKL.
Psichosocialinius rizikos veiksnius, jų įtaką žmogaus sveikatai, vertinimo ir gydymo būtinybę aptariame su Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikų Kardiologijos ir angiologijos centro I-ojo kardiologijos skyriaus vedėja prof. Žaneta Petrulioniene.

Prašome plačiau pakalbėti apie psichosocialinius rizikos veiksnius. Kokie jie – galbūt mažiau žinomi, tačiau ne mažiau svarbūs? Kada ir kodėl susidomėta šių rizikos veiksnių ryšiu su ŠKL?

Europos kardiologų draugija (EKD) dėl didelio mirštamumo ir sergamumo nuo ŠKL priskiria Lietuvą prie didelės kardiovaskulinės rizikos šalių. Šioje liūdnoje statistinėje pozicijoje esame seniai ir niekaip iš jos nepakylame. Nuo 2006 metų Lietuvoje vykdoma Asmenų, priskirtinų širdies ir kraujagyslių ligų didelės rizikos grupei, atrankos ir prevencijos priemonių programa (Programa), kuri skirta 40–55 metų vyrams ir 50–65 metų moterims. EKD dėl širdies rizikos veiksnių rekomenduoja tirti visus vyresnius kaip 40 metų sveikus žmones.
2016 metais EKD išleido naujas ŠKL prevencijos gaires. Jose pabrėžiama, kad tokiose šalyse, kaip Lietuva ir jos kaimynės, kurios vadinamos tranzitinėmis (vis dar esančiomis pereinamajame periode), vien klasikinių rizikos veiksnių įvertinimas neatspindi visos arba tikrosios ŠKL rizikos. Būtent tuo galima paaiškinti metų metus išliekantį didelį sergamumą ir mirtingumą nuo šių ligų.
Kodėl vien klasikinių rizikos veiksnių nustatymas, korekcija neveikia sergamumo ir mirtingumo, nepagerina padėties? Pagal prevencijos Programą vertinamas kraujo spaudimas, cholesterolio koncentracija, rūkymas, amžius, lytis, tačiau vertinimo lentelėse nėra psichoemocinių ir socialinių bei ekonominių rizikos veiksnių – nevertinami tie svarbūs veiksniai ar modifikatoriai, kurie labai didina ŠKL riziką.
Mokslo nustatyta, kad psichoemociniai ir socialiniai, ekonominiai veiksniai didina ir infarkto, ir insulto, ir staigios mirties riziką. Naujose gairėse šių rizikos veiksnių svarba pabrėžiama ir rašoma, kad, be klasikinių rizikos veiksnių, tikimybę susirgti ŠKL smarkiai didina ir prasta socialinė ir ekonominė padėtis, socialinio palaikymo stoka, įtampa darbe ir šeimoje, priešiškumas, depresija, nerimas ir kiti psichoemociniai sutrikimai. Šie veiksniai ne tik didina kardiovaskulinę riziką, bet ir blogina jau sergančiųjų ŠKL prognozę.
EKD gairėse pateikiama lentelė ir išvardijami esminiai rekomenduojami klausimai, kuriuos turėtų užduoti gydytojas, norėdamas išsiaiškinti psichoemocinius ir socialinius, ekonominius rizikos veiksnius. Klausimai leidžia nustatyti, kokia yra socialinė ir ekonominė padėtis, išsiaiškinti, ar vargina įtampa darbe ar šeimoje, ar žmogus patiria socialinę izoliaciją, ar kenčia nuo depresijos, nerimo, priešiškumo, ar pacientas yra D tipo asmenybė ir pan.

Teigiama, kad įtampą darbe patiria bene kas antras mūsų šalies gyventojas. Neretai to priežastis būna ne tik nepakeliama užduotis, laiko jai atlikti stoka, bet ir kolegų elgesys. Dažniau kalbama ir apie psichologinį smurtą darbe, šeimoje. Beje, psichologinį terorą gali skleisti ir žiniasklaidos priemonės. Įtampos, nerimo padariniai – padidėjęs nervingumas, nuovargis, nemiga, įniršis, pykčio priepuoliai ir kt. Kokie yra naujausi duomenys? Kaip minėti veiksniai veikia žmogaus sveikatą?

Atlikta nemažai mokslinių tyrimų, kurie patvirtina, kad egzistuoja provokuojamieji veiksniai (trigeriai), kurie labai smarkiai didina kardiovaskulinę riziką. Neseniai publikuotos 9 tyrimų metaanalizės rezultatai parodė, kad per 2 val. nuo patirto įniršio ar pykčio priepuolio insulto rizika padidėja 4 kartus, o miokardo infarkto – net 5. Surinkta pakankamai įrodymų, kad po pykčio priepuolio padidėja bet kokio ūminio koronarinio sindromo, cerebrovaskulinio įvykio, širdies ritmo sutrikimo ar staigios mirties rizika. Visa tai įrodyta mokslo, tačiau klinikinėje praktikoje nustatyti šiuos rizikos veiksnius, įvertinti ir modifikuoti nėra paprasta. Minėtoje sisteminėje metaanalizėje vertinant paciento riziką rekomenduojama ne tik atkreipti dėmesį į kraujo spaudimą, cholesterolio, lipidų, gliukozės koncentraciją, nutukimą, rūkymą, cukrinį diabetą ir kitas ligas, bet ir aptarti psichoemocinius ir net socialinius, ekonominius paciento aspektus, pamąstyti, kaip būtų galima visa tai koreguoti. Be abejo, tai yra subtilios ir gana sudėtingos užduotys.
Gairėse rašoma, kad, atsižvelgiant į paciento būklę, jam būtų galima parinkti psichosocialines intervencijas ir/ar farmakologinę pagalbą, t. y. medikamentinį gydymą, nusiųsti konsultuotis su specialistu. Apžvalgoje minimos ir medikamentinės priemonės, kurių skirdami galime sumažinti širdies ritmo sutrikimo, staigios mirties, insulto, infarkto riziką po streso ar psichoemocinio sukrėtimo. Pacientui gali būti rekomenduojama vartoti beta adrenoblokatorių, antidepresantų, nerimą mažinančių, miego kokybę gerinančių vaistų, taip pat paskirtos įvairios kitos psichosocialinės intervencijos.
Kaip įtampa, nerimas, sukrėtimai neigiamai atsiliepia kardiovaskulinei sistemai, akivaizdžiai buvo stebėta atliekant tyrimą su pacientais, kuriems implantuoti kardioverteriai defibriliatoriai, t. y. su žmonėmis, kuriems ŠKL rizika pati didžiausia. Tyrėjai aiškinosi, kokie psichoemociniai veiksniai labiausiai skatina defibriliatorių veikimą, t. y. kokie išgyvenimai, emocijos širdies ritmą sutrikdo stipriausiai. Nustatyta, kad didžiausią pavojų širdžiai kelia pykčio priepuoliai. Tyrime stebėta, kad pykčio, labai didelio psichoemocinio susijaudinimo priepuoliai, veikdami širdį per adrenerginę sistemą, gali sukelti gyvybei pavojingus ritmo sutrikimus. Tai įrodyti atliekant tyrimą su pacientais, kuriems implantuotas kardioverteris defibriliatorius, nebuvo sudėtinga, nes visa tai fiksavo aparatas. Tai iš tiesų įdomus tyrimas.
Vilniaus universiteto ligoninės Santaros klinikose aiškinomės pacientų, susirgusių ūminiu miokardo infarktu, provokuojamuosius veiksnius. Nustatėme, kad, prieš įvykstant infarktui, daugiau kaip 67 proc. pacientų buvo veikiami tam tikrų psichosocialinių rizikos veiksnių. Išsiaiškinome, kad dažniausiai šie veiksniai infarktą sukeldavo ne iš karto, ne veikiant provokuojamiesiems veiksniams, o praėjus kelioms dienoms.

Medikai ir slaugytojai – tai žmonės, kurių kasdieniame darbe gausu įtampos. Kokių yra duomenų apie tai?

Visame pasaulyje gydytojai atlieka testus, yra tiriami dėl darbe patiriamos įtampos, nuovargio, didelio krūvio ir pan. Šių tyrimų rezultatai skelbiami tarptautinėje spaudoje. Atliekama gydytojų apklausa dėl tokios būsenos kaip perdegimo sindromas, kuris itin paplitęs tarp medikų. Jungtinių Amerikos Valstijų (JAV) duomenimis, jų šalyje 59 proc. skubiosios pagalbos srityje dirbančių medikų skundžiasi šiuo sindromu. Tarp akušerijos-ginekologijos srities specialistų šį sindromą įvardijo patiriantys 56 proc. medikų, tarp šeimos gydytojų – 55 proc., tarp kardiologijos – 52 proc., tarp neurologijos – 51 proc. Taigi daugiau negu pusė gydytojų dėl nuolatinio nuovargio, streso, kitų priežasčių vargina perdegimo sindromas. Galima daryti prielaidą, kad Lietuvoje šis skaičius yra tikrai ne mažesnis, o veikiausiai daug didesnis.
Yra vertinamas ir gydytojų laimės darbe indeksas. Klausiama, ar gydytojas yra laimingas darbe. 2017 metų JAV duomenimis, laimingiausi yra dermatologai (43 proc.), neurologai (34 proc.), kardiologai (31 proc.), šeimos gydytojai (29 proc.) ir nefrologai (24 proc.).
Kokie būtų skaičiai Lietuvoje, galima pasvarstyti. Mūsų šalyje padėtis yra blogesnė dėl įvairių ekonominių priežasčių, žinoma, kad medikai dažnai skundžiasi nuovargiu, jie nėra tikri dėl ateities, vargina nepasitenkinimas esama situacija, nerimas, depresija. Ne paslaptis, kad nemaža dalis medikų serga depresija, gydosi, nors oficialios statistikos, koks jų skaičius serga perdegimo sindromu, nerimu, depresija, nėra.

Kaip žmogus reaguoja į įtampą, priklauso ir nuo asmeninių savybių? Kokiems žmonėms, atsižvelgiant į jų charakterį, asmenybės bruožus, psichosocialiniai veiksniai kelia didžiausią pavojų?

Ne visus žmones ŠKL provokuojantys psichoemociniai ir socialiniai, ekonominiai veiksniai veikia vienodai. Pastaruoju metu daug kalbama apie D tipo asmenybes, kurioms šie rizikos veiksniai itin pavojingi. Tai atsispindi ir naujose EKD gairėse.
D tipo asmenybė (angl. distress, liet. sielvartas, susikrimtimas, kančia) – tai į stresą linkusi asmenybė, kuriai rizika sirgti infarktu, insultu, padidėjusiu kraujo spaudimu, širdies ritmo sutrikimais, yra didesnė negu kito tipo žmonėms. Lietuvoje ir kitose vadinamosiose tranzitinėse šalyse D tipo asmenybės bruožų populiacijoje yra labai daug. Ką tai rodo? Tai rodo, kad žmonės nuolat gyvena įsijautę į neigiamas emocijas, t. y. juos nuolat vargina nerimas, dirglumas, bloga nuotaika. Kitas D tipo asmenybės požymis yra socialinis varžymas, kuris apibūdinamas kaip uždarumas, nemokėjimas atsiverti, pasitikėjimo savimi stoka.
D tipo asmenybė yra neigiamai gyvenime nusiteikęs žmogus, uždaras, viską kaupiantis savyje. D tipo asmenybės bruožų turintys asmenys nelinkę kreiptis į gydytoją, konsultuotis, gydytis, netiki prevencijos veiksmingumu. Įrodyta, kad D tipo asmenybėms kardiovaskulinių ligų ir mirčių rizika yra 4 kartus didesnė.

Ryšys tarp nerimo, depresijos ir ŠKL pagrįstas mokslo tyrimais. Kaip emocijos, nuotaika, neigiami išgyvenimai veikia širdį ir kraujagysles?

Nerimas, kaip ŠKL rizikos veiksnys, yra įrodytas ir abejonių nekelia. Atlikta keletas metaanalizių, kurių rezultatai parodė, kad yra glaudus ryšys tarp nuolatinio nerimo ir sergamumo bei mirtingumo nuo koronarinės širdies ligos. Moksliškai įrodyta, kad vyresnio amžiaus vyrus vargina nuolatinis nerimas, todėl jiems miokardo infarkto rizika yra daug didesnė. Nustatytas ryšys tarp nerimo simptomų ir insulto rizikos. Neseniai atlikti tyrimai, kuriuose buvo nagrinėjami įvairūs psichoemociniai sutrikimai, parodė, kad didžiausią įtaką tiek koronarinei širdies ligai, tiek insultui daro nerimo sutrikimas, panikos atakos, depresija.
Dar vienas įdomus dalykas, kurį norėčiau pažymėti, nustatytas EUROASPIRE tyrimu. Šis tyrimas Europoje atliekamas kas kelerius metus. Jame dalyvauja 24 Europos šalys, tarp jų ir Lietuva. Tyrime dalyvauja jau persirgę ŠKL pacientai (tie, kuriems diagnozė patvirtinta). Tyrimų rezultatai parodė, kad tarp pacientų, kurie jau serga koronarine širdies liga, nerimo sutrikimas nustatytas net 26,3 proc., o depresija serga 22,4 proc. žmonių. Tai labai dideli skaičiai. Paradoksalu, bet iš visų šių žmonių tik 2,4 proc. išrašant iš ligoninės paskiriamas nerimo ar depresijos gydymas. O juk šios ligos – nerimas ir depresija – smarkiai blogina išeitis ir padidina ligos paūmėjimų riziką. Taigi EUROASPIRE tyrimo išvada – nerimas ir depresija yra labai dažnos būklės tarp sergančių ŠKL pacientų, tačiau nepakankamai gerai diagnozuojamos ir gydomos.

Kaip įtampa, nerimas veikia kraujagysles ir širdį?

Psichologinė įtampa ir ŠKL rizika yra susiję per tam tikrus patogenezinius mechanizmus. Mokslininkai nustatė ryšius, schemas ir išvardijo visus įtampos veikimo kelius. Traumuojantys gyvenimo įvykiai, aplinkos stresoriai ir kiti neigiami psichoemociniai veiksniai, veikdami per hipofizę, antinksčius, skatindami uždegiminius procesus, streso hormono atsipalaidavimą, simpatinės nervų sistemos aktyvavimą, trikdo kraujagyslių endotelio funkciją, hemostazę, didina oksidacinį stresą, trikdo insulino, gliukozės apykaitą, provokuoja rezistentiškumą insulinui. Visa tai didina kardiovaskulinių ligų riziką.

Kaip įveikti kasdienius rūpesčius, sunkesnius išgyvenimus, kad nepadarytume žalos organizmui? Kaip laiku pastebėti pašlijusią emocinę būseną, nerimą? Kaip galėtų pagelbėti gydytojai?

Šalyje veikia mano minėta Programa. Ji leidžia atrinkti didelės rizikos pacientus ir imtis veiksnių jų rizikai mažinti, taip bandant užkirsti kelią ŠKL. Tačiau ši Programa ne visus rizikos veiksnius vertina – ji neapskaičiuoja psichosocialinių ir psichoemocinių veiksnių įtakos. Todėl yra siūlymų įtraukti į šią Programą ir apklausą dėl šių svarbių rizikos veiksnių – nerimo, depresijos, kt. Šiandien Programa vertina tik klasikinių rizikos veiksnių įtaką, bet tikrajai rizikai nustatyti to nepakanka, reikėtų įvertinti ir psichosocialinius veiksnius.
Šių veiksnių svarbą kardiologai kasdien mato praktiniame darbe. Aiškindamiesi miokardo infarkto aplinkybes, dažniausiai išgirstame, kad iki šios grėsmingos būklės žmogų veikė keletas rizikos veiksnių vienu metu. Dažniausiai žmonės įvardija įtampą darbe ir šeimoje, finansines, ekonomines problemas. Šie rizikos veiksniai sukelia nerimą, depresiją, nemigą. Neretai dėl to rūkaliai rūko dar daugiau, kiti bando įtampą įveikti vartodami daugiau alkoholio, dideles kofeino dozes. Žodžiu, vienu metu pasireiškia daug skirtingų rizikos veiksnių, kurie smarkiai padidina ŠKL riziką. Dažnai tarsi paskutinis lašas būna dar vienas stiprus ūminis stresorius, lemiantis, kad žmogų ištinka infarktas ar insultas.
Apibendrinę naujausius prevencijos Programos duomenis matome, kad ir mažos rizikos pacientams dėl psichoemocinių ir socialinių, ekonominių rizikos veiksnių gali įvykti staigi mirtis, ūminis miokardo infarktas ar insultas.
Noriu pabrėžti dar vieną svarbų dalyką – neretai pagal Programą patikrinto paciento ŠKL rizika nėra didelė. Jis patenka į mažą kardiovaskulinės rizikos grupę, kai SCORE indeksas yra mažas, t. y. tikimybė numirti nuo ŠKL per artimiausius 10 metų yra maža, neviršija 5 proc. Tačiau apibendrinę naujausius Programos duomenis matome, kad ir mažos rizikos pacientams dėl psichoemocinių ir socialinių, ekonominių rizikos veiksnių gali įvykti staigi mirtis, ūminis miokardo infarktas ar insultas. Todėl dar kartą pabrėžiu, nepakanka vertinti tik klasikinius rizikos veiksnius, nes yra daugybė kitų – psichoemocinių ir socialinių, ekonominių – veiksnių, kurie riziką padidina staiga.

Ką šeimos gydytojas gali patarti žmogui, kurį nuolat vargina įtampa, nerimas ir baimė dėl ateities ir pan.? Gydytojas siūlo nusiraminti, kreiptis psichologinės pagalbos, kurios suteikti gydymo įstaiga paprastai neturi galimybės. Medikamentinis gydymas atrodo paprastas ir efektyvus sprendimas, bet ar jis duos daugiau naudos nei žalos?

Šeimos gydytojas pirmasis turi galimybę įvertinti paciento būklę. Pastebėjus specifinius nerimo sutrikimų simptomus, reikėtų neatidėliojant suteikti pagalbą. Reikėtų atkreipti dėmesį ne tik į psichologinius, bet ir į somatinius simptomus (1 lentelė). Pirmiausia rekomenduojama kognityvinė elgesio terapija. Pirmojo pasirinkimo vaistai yra antidepresantai, antrojo pasirinkimo vaistai – benzodiazepinai ir pregabalinas generalizuotam nerimo sutrikimui gydyti. Jeigu pacientas serga depresija, šeimos gydytojas gali pradėti gydymą pats arba siųsti pacientą konsultuotis su specialistu.
Kai ligos forma yra sunkesnė, turėtų būti skiriama ne tik psichoterapeuto konsultacija, bet ir medikamentinis gydymas. Nemigos, depresijos, nerimo negalima palikti be gydymo, nes šios būklės ne tik progresuos, bet ir smarkiai padidins ir ŠKL riziką. Lietuvos kardiologų nuomone, tam tikrais gyvenimo periodais, kai įtampos, nerimo lygis yra didelis arba žmogų vargina depresija ar nemiga, medikamentinis gydymas iš tiesų yra būtinas ir duoda naudos. Žmogus, įveikęs nerimą, depresiją, nemigą, sumažins ir ŠKL riziką, infarkto ar insulto grėsmę. Tai pabrėžiama ir EKD gairėse. Jose pažymima, kad psichosocialinės intervencijos yra reikalingos. Kitas dalykas, kad Lietuvoje kol kas nėra sistemos, kaip šią pagalbą teikti. Gydytojui ne visada aišku, kur tokį pacientą nusiųsti. Psichologinė pagalba nėra lengvai prieinama, jos poreikis daug didesnis už pasiūlą. Taigi žmogus, D tipo asmenybė, kuris viską užgniaužia, neišpasakoja rūpesčių, problemų, savyje nešioja bombą, o mes, Santaros klinikų ir kitų skubiosios pagalbos centrų medikai, matome skaudžius to rezultatus – įvykusį infarktą.

 

Dėkojame už pokalbį. Kalbėjosi Natalija Voronaja