Skip directly to content

Farmakoterapija

Paskaita nr.: 
2
Aprašymas: 

Metaanalizių duomenimis, BZD ir BZDA yra veiksmingi trumpalaikiam (≤4 savaičių trukmės) nemigos gydymui, jei pirmiausia pasirenkamas gydymo metodas (KET) yra nepakankamai veiksmingas arba nėra galimybės jo taikyti (aukštos kokybės įrodymas). Tyrimų duomenimis, skiriant BZDA, atsakas pasiekiamas 76,7 %, o remisija – 47,7 % pacientų. BZDA yra taip pat veiksmingi kaip ir BZD. Tyrimų duomenimis, lyginant atskirus BDZ ir BDZA, nė vienas iš vaistų nėra pranašesnis už kitą, todėl vaistą rekomenduojama parinkti atsižvelgiant į vyraujančius paciento nusiskundimus, nemigos tipą (sunku užmigti ar dažni budimai nakties metu), gydymo tikslus ir vaisto skilimo pusperiodį. 1 lentelėje nurodyti pagrindiniai migdomieji vaistai, rekomenduojamos jų dozės ir skilimo pusperiodžiai. 2 lentelėje nurodyti pagrindiniai sedaciniai antidepresantai, rekomenduojamos jų dozės ir skilimo pusperiodžiai.


a Rekomenduojama dozė suaugusiam. Dozė gali būti parenkama individualiai.
b Modifikuotos formulės prailgina veikimo laiką.
* Vaistai neregistruoti Lietuvoje.
1 lentelė. Migdomieji vaistai. Adaptuota pagal Doghramji K, 20101

 


* Vaistas neregistruotas Lietuvoje.
2 lentelė. Sedaciniai antidepresantai, rekomenduojamos jų dozės ir skilimo pusperiodžiai. Adaptuota pagal Chokroverty S, 20172

Trumpalaikiam gydymui gali būti naudojami kai kurie sedacinėmis savybėmis pasižymintys antidepresantai. Antidepresantai nemigai gydyti naudojami mažesnėmis dozėmis nei depresijos atveju. Nors antidepresantai plačiai skiriami klinikinėje praktikoje gydant nemigas, metaanalizių duomenimis jų veiksmingumas yra mažesnis nei BZD. Daugumos sedacinio poveikio antidepresantų migdomasis poveikis pasireiškia dėl sąveikos su histamino receptoriais. 3 lentelėje nurodomos dažniausiai skiriamos vaistų grupės nemigos gydymui.


3 lentelė. Europoje dažniausiai skiriamos vaistų ir medžiagų grupės nemigai gydyti 3

Ilgalaikis nemigos gydymas

Daugumoje Europos šalių migdomieji vaistai yra indikuotini tik trumpalaikiam nemigos gydymui, tačiau nutraukus vaistų vartojimą nemiga neretai sugrįžta. Migdomieji vaistai gali sukelti toleranciją, todėl jų poveikis ilgainiui silpnėja. Siekiant išvengti priklausomybės, kai kurie autoriai siūlo pertraukiamą BZD ir BZDA vartojimą. Kiti autoriai siūlo nutraukiant vaistus taikyti KET metodikas. Bet kokiu atveju migdomuosius vaistus rekomenduojama nutraukti lėtai, užtikrinant emocinę pagalbą pacientams, taikant psichoterapines intervencijas arba pakeičiant BZD kitais, pripratimo nesukeliančiais vaistais, pavyzdžiui, sedacinio poveikio antidepresantais.

Vaistų sukeltos nemigos

Nemigos, sukeltos vaistų arba vaistų nutraukimo, yra gana sudėtingos. Jeigu buvo vartojamos didelės anksiolitikų, antidepresantų, neuroleptikų dozės ir ilgą laiką, nutraukus vartoti, ligonis jausis blogai. Svarbu, kad ligonis pats suprastų vaisto nutraukimo būtinumą.

1. Atsargiai nutraukti vaistus, jeigu yra prislėgta nuotaika, bloga sveikatos būklė, dekompensuotos kardiopatijos.

2. Būtina pasirinkti ramesnį laikotarpį, pvz., atostogas.

3. Pacientui reikia papasakoti apie galimus simptomus, fizinį ir psichinį nerimą, dėmesio pakitimus. Vaistai, turintys vidutinį eliminacijos laiką ir ryškų migdomąjį poveikį, pvz., nitrazepamas, lorazepamas, sukelia sunkius nutraukimo pojūčius.

4. Vaistus nutraukti reikia labai pamažu, po pusę ar net ketvirtadalį dozės per savaitę, nes tai apsaugo nuo reakcijų.

5. Numatyti laikinąjį pakaitalą, geriausiai raminamąjį antidepresantą, arba paskirti elgesinę terapiją.

6. Pacientui nuolatos turi patarti ir padrąsinti gydytojas.

 

Psichoterapijos pagalba mažinant ir nutraukiant ilgalaikį migdomųjų vaistų vartojimą.

 

Apibendrintos nemigos diagnostikos ir gydymo rekomendacijos1

Nemigos ir su ja susijusių gretutinių ligų diagnostika

  • Diagnozuojant nemigą, turėtų būti atliekamas išsamus miego – būdravimo fazių elgesio įvertinimas, miego sutrikimų anamnezės bei esamų somatinių bei psichikos ligų išsiaiškinimas, atliekamas fizinis ištyrimas, objektyvizavimui naudojami miego klausimynai ir miego dienynai, jei reikia, atliekami papildomi tyrimai, pvz., kraujo tyrimas, EKG, EEG, KT/MRT, cirkadiniai žymenys (stipri rekomendacija, vidutinės ir aukštos kokybės įrodymai).
  • Rekomenduojama aktyviai klausti dėl vaistų ir kitų medžiagų (alkoholio, kofeino, nikotino, nelegalių narkotikų), galinčių trikdyti miegą, vartojimo (stipri rekomendacija, aukštos kokybės įrodymai).
  • Kliniškai įtariant miego ir būdravimo bei cirkadinio ritmų sutrikimus, gali būti naudojami miego dienynai arba aktigrafija (stipri rekomendacija, aukštos kokybės įrodymai), o kiekybiniams miego parametrams vertinti gali būti naudojama aktigrafija (silpna rekomendacija, aukštos kokybės įrodymai).
  • Polisomnografija rekomenduojama, kai kliniškai įtariamas kitas miego sutrikimas, pvz., neramių kojų sindromas, miego apnėja ar narkolepsija, gydymui atspari nemiga, į rizikos grupę patenkančių profesijų atstovų patiriama nemiga, ar esant ryškiems neatitikimams tarp subjektyvių pojūčių ir polisomnografiškai išmatuoto miego (stipri rekomendacija, aukštos kokybės įrodymai).

Gydymas
Esant gretutinėms ligoms, turi būti priimamas klinikinis sprendimas, ką gydyti pirmiau: gretutinę patologiją, nemigą ar abi patologijas vienu metu.

Pažintinė terapija
Rekomenduojama kaip pirmaeilis lėtinės nemigos gydymas bet kokio amžiaus suaugusiam asmeniui (stipri rekomendacija, aukštos kokybės įrodymai).

Medikamentinis gydymas
Gali būti siūlomas nesant pažintinės terapijos poveikui arba galimybės ją skirti.

Benzodiazepinai ir benzodiazepinų receptorių agonistai

  • Veiksmingi trumpalaikiam nemigos gydymui (≤4 savaičių) (aukštos kokybės įrodymai).
  • Naujieji benzodiazepinų receptorių agonistai yra vienodai veiksmingi kaip ir benzodiazepinai (vidutinės kokybės įrodymai).
  • Bodiazepinai ir benzodiazepinų receptorių agonistai, kurių pusinės eliminacijos laikas yra trumpesnis, pasižymi retesniu nepageidaujamu rytinės sedacijos poveikiu (vidutinės kokybės įrodymai).
  • Benzodiazepinai ir benzodiazepinų receptorių agonistai nerekomenduojami ilgalaikiam nemigos gydymui dėl veiksmingumo įrodymų stokos ir kylančios rizikos bei nepageidaujamų reiškinių (stipri rekomendacija, žemos kokybės įrodymai). Pacientams, kurie kasdien vartoja vaistus, rekomenduojama vaistų vartojimą mažinti laipsniškai iki nutraukimo (stipri rekomendacija, žemos kokybės įrodymai).

Seduojantys antidepresantai
Veiksmingi trumpalaikiam nemigos gydymui, įvertinus kontraindikacijas (vidutinės kokybės įrodymai). Ilgalaikis nemigos gydamas seduojančiais antidepresantais paprastai nerekomenduojamas dėl nepakankamų įrodymų ir galimo šalutinio poveikio (stipri rekomendacija, žemos kokybės įrodymai).

Antihistamininiai vaistai
Stokojant duomenų apie antihistamininių vaistų poveikį miego sutrikimams gydyti, nerekomenduojama skirti esant nemigai (stipri rekomendacija, žemos kokybės įrodymai).

Antipsichoziniai vaistai
Stokojant duomenų apie antipsichozinių vaistų poveikį miego sutrikimams gydyti ir atsižvelgiant į jų šalutinį poveikį, antipsichoziniai vaistai nerekomenduojami nemigai gydyti (stipri rekomendacija, labai žemos kokybės įrodymai).

Melatoninas
Paprastai dėl menko veiksmingumo melatonino nerekomenduojama skirti nemigai gydyti (silpna rekomendacija, žemos kokybės įrodymai).

Fitoterapija
Valerijonų ir kitų fitopreparatų nerekomenduojama skirti nemigai gydyti, nes nėra pakankamai veiksmingumo įrodymų (silpna rekomendacija, žemos kokybės įrodymai).

Šviesos terapija ir fizinis aktyvumas
Šviesos terapija ir fizinis aktyvumas gali būti naudingi kaip pagalbinė priemonė gydant nemigą (silpna rekomendacija, žemos kokybės įrodymai).

Papildoma ir alternatyvi medicina
Stokojant veiksmingumo įrodymų, nemigai gydyti nerekomenduojama skirti akupunktūros, aromaterapijos, pėdų refleksologijos, homeopatijos, meditacijos judesiu, moksibustijos ir jogos (silpna rekomendacija, labai žemos kokybės įrodymai).

EEG – elektroencefalograma; EKG – elektrokardiograma; KT – kompiuterinė tomografija; MRT – magnetinio rezonanso tomografija

Šaltiniai:

1. Doghramji K, MD, The Evaluation and Management of Insomnia, Dep. of Psychiatry and Human Behavior, Jefferson Sleep Disorders Center, T. Jefferson University, Philadelphia, USA, 2010

2. Chokroverty S, Ferini-Strambi L, Oxford Textbook of Sleep Disorders, 2017

3. Riemann D. et al. European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. J Sleep Res. (2017) 26, 675-700.